Alejandro Mendoza Plaza.
En el campo de la prevención de la siniestralidad, sea laboral o de transito, hay una serie de ideas básicas: una de ellas es que cada accidente está producido por un conjunto de causas, inmediatas, próximas y remotas, al que se llama “cadena causal”; otra, que todo accidente podía haberse evitado con la prevención de una cualquiera de las causas de su cadena causal.
Los accidentes se producen efectivamente por una cadena de causas que bien por ser desconocidas algunas, desconsideradas, ignoradas o despreciadas otras, coinciden en tiempo y lugar y hacen que finalmente, alguien o algo estén en un lugar equivocado, en un momento equivocado.
La técnica de la prevención de los accidentes incluye “investigación de los accidentes” con el objetivo de descubrir las causas de cadena causal que lo produjo, el diseño y puesta en marcha de “planes de acción” para corregirlas una por una, y el “seguimiento” de los planes hasta su completa ejecución. Cuando hay otro accidente, se pone en marcha el ciclo de nuevo. La prevención de la siniestralidad es un proceso continuo que no tiene fin.
Es muy importante que la investigación del accidente se haga de manera independiente, y eso para definir sus causas, ya que lo primero que se necesita para resolver un problema es identificarlo como problema. Si no se identifica una causa como parte de la cadena causal del accidente, no se diseñará ni ejecutará un plan de acción para su resolución y se mantendrá latente para un nuevo accidente.
Identificar las causas inmediatas o próximas del accidente, es decir, fallos de dispositivos de seguridad, actuaciones inadecuadas o peligrosas etc., y sus responsables, es relativamente sencillo contando con la legislación y los procedimientos de trabajo, pues en general suelen ser incumplimientos directos en esos campos. Las causas inmediatas o próximas del accidente suelen tener un tratamiento judicial, o técnico o médico.
No es tan sencillo, en cambio, identificar las causas remotas del accidente (culturales, políticas, de formación, de selección de personal, modos de contratación etc.), porque se encuentran en un terreno poco definido y es interpretable la influencia de cada una de ellas en el accidente. Las causas remotas, aunque verdaderas y de gran importancia no pueden por lo general ser tratadas de un modo judicial, técnico o médico y han de serlo a través de una gestión empresarial adecuada, cuyo motor sea la gestión preventiva de la empresa.
En las organizaciones, como en la vida, todos los procesos, por remotos que sean, están interrelacionados y, por eso, la gestión preventiva del empresa debe ser tal, que todos gestionen sus trabajo de forma que evite “hechos indeseados” a los siguientes, es decir, a quienes de alguna forma “siguen” o les afecta el trabajo realizado por otro. Y ello desde el Director General hasta el último puesto de trabajo de la empresa. Con la salvedad de que cuanto más alto en el organigrama empresarial sea el proceso realizado, más importante es “trabajar para el siguiente” pues sus actuaciones afectan a más puestos de trabajo.
La cultura preventiva va más allá de cumplir la legislación y de instalar sistemas automáticos de frenado; es sobre todo implicación en la manera preventiva de realizar el trabajo: la que evita “hechos indeseados” a los siguientes: retrasos, distracciones, problemas de calidad, repeticiones de trabajos etc. que son casi siempre causas de la cadena causal de los accidentes. La cultura preventiva crea, una sensación de pertenencia, de implicación, de objetivo común entre las personas de la empresa, de responsabilidad ante los accidentes. Desde el Director General, hasta el ultimo de la cadena, en nuestro caso el maquinista del tren.
Considerando las declaraciones de los Directores Generales de las compañías implicadas, al día siguiente del accidente, en las que se culpabilizaba al maquinista, las del interventor/revisor del tren que viajando en el mismo tren le llama por teléfono, que no se siente responsable porque había terminado de hablar con el maquinista cuando se produjo el accidente y las de los mismos Directores Generales ante los parlamentarios en el Congreso que se centraron en describir las bondades del sistema de seguridad del trafico ferroviario en lugar de las causas del accidente, me pregunto¿ hay cultura preventiva en la empresa ferroviaria, o se limita al cumplimiento de normativa y la instalación de sistemas automáticos de control, y hay en su lugar una cultura defensiva del tipo “ellos -nosotros”, donde lo que importa es que a uno no le pillen en falso y le echen la culpa? Si ese es el caso, debemos saber que ese tipo de cultura es una condición de riesgo en sí misma, y la investigación del accidente debería considerar también este aspecto de la seguridad como posible causa remota del accidente.
Otra posible causa remota del accidente a investigar, podría ser la falta de información acerca de la situación geográfica del tren, pues dijo el maquinista cuando le recogieron, que no se había dado cuenta de que estaba llegando a la curva de “La Grandeira”.
¿No debería el sistema de gestión de tráfico del tren, haya balizas o no en la vía, hacer saber al maquinista de forma fehaciente dónde se encuentra el tren en cada momento, para que pueda actuar en su caso con buen criterio? ¿No habría estado más atento el maquinista si hubiera sabido que el tren estaba llegando a la curva fatídica? ¿No habría esperado a contestar el teléfono? Y el interventor ¿no habría esperado a hablar con el maquinista hasta llegar a la estación, tan cerca como estaban, si lo hubiera sabido? ¿No se está confiando demasiado en un sistema automático de detención del tren si el maquinista no sigue las instrucciones que se le dan, y despreciando la potencialidad de que el maquinista tenga la información necesaria para tomar decisiones adecuadas?
Conclusión
La resolución definitiva de los accidentes requiere solucionar todas las causas de su cadena causa: las inmediatas, las próximas y las remotas, y no limitarse a las causas inmediatas y próximas. Se ha reflexionado sobre la necesidad de una investigación independiente del accidente, sobre la cultura preventiva y sobre cómo su falta puede ser una causa remota de accidentes; también sobre la potenciación de la figura del maquinista para que pueda tomar decisiones más relevantes sobre la circulación de tren. Puede haber más causas remotas desde otros puntos de vista, además del prevencionista.
Ojalá la Ministra de Fomento como cabeza de ese Ministerio, valore estas reflexiones, las haga incluir en la investigación del accidente y tenga la valentía y el coraje suficiente para, efectivamente, hacer que se encuentre lo que ella llamó “toda la verdad del accidente”. Poner en marcha los planes de acción y el seguimiento para su completa resolución será el paso inmediato a seguir. Se lo debemos a los accidentados; es el mejor homenaje que se les pueda dedicar.
Alejandro Mendoza Plaza. Ingeniero Industrial, Prevencionista miembro de AEPSAL http://gestionculturapreventiva.wordpress.com/
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